PROTOCOLO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE UN SERVICIO ODONTOLÓGICO

INSTITUCION XXXXXXXXXXXXXXXXX
DOCUMENTO PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE ELABORACIÓN: DD/MM/AAAA
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: DD/MM/AAAA


CONTENIDO


1. DEFINICIÓN.

la Historia Clínica es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares, (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud oral; juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informaciones generales pertinentes, información relacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios odontológicos (incluido el odontograma), placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas, resultados y/o registros de exámenes clínicos y paraclínicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud oral.

La Historia Clínica es un documento que se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud oral del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación odontólogo-paciente.

La Historia clínica , se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este caso referida a la atención odontológica general y especializada y representa el documento básico y principal del sistema de información de la institución.

2. NORMATIVIDAD VIGENTE

La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención de salud oral .

La normatividad de referencia es la Resolución Nº 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.

3. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica Única: En cumplimiento de la normatividad vigente, se adoptan los formatos establecidos en este protocolo como la HISTORIA CLÍNICA ÚNICA que se utilizará para la atención de los pacientes por parte de todos y cada uno de los profesionales de la institución.

Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica: A todo paciente atendido por primera vez en se le realizará el proceso de apertura de Historia Clínica.

Obligatoriedad del registro: “Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas” con ocasión de la prestación de los servicios de salud oral . Para cada una de las atenciones realizadas a los pacientes debe registrarse en la historia clínica las acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios, registrando la fecha y la hora de la atención.

Calidad de los registros en la Historia Clínica: “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”.

Custodia de la Historia Clínica: Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de entrada y salida de la Historia Clínica del archivo y las personas responsables de los mismos, debido al carácter confidencial y de reserva de la Historia Clínica, todo el personal asistencial y administrativo de la institución relacionado con el manejo y trafico de la Historia Clínica debe velar por su custodia y conservación.

4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

En coincidencia con la normatividad vigente, se establece que las características básicas de la Historia Clínica son:

Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud oral en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

5. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La Historia Clínica , se concibe en dos dimensiones prácticas que son:

• El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez, de donde se registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la información clínica resultante de la atención de Primera vez, y

• La Historia Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica.

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. Los datos de los componentes de identificación del usuario y de los registros específicos del documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez de la Historia Clínica son los siguientes, aquí solamente mencionados debido a que serán descritos en detalle es los numerales 6 y 7 de formatos e instructivos respectivamente:

• Número de Historia Clínica

• Fecha y Hora de atención

• Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.

• Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.

• Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.

• Causa de consulta y enfermedad actual

• Antecedentes personales

• Antecedentes Familiares

• Examen Físico: Estomatológico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión, odontograma.

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía, prostodoncia.

• Descripción del Plan de Tratamiento

• Consentimiento informado (*)

• Firma y sello del profesional

• Firma y cédula del paciente

Los componentes de la Historia Clínica como Expediente son:

• El documento de Apertura de Historia descrito antes

• La hoja de Evolución del tratamiento

• El Consentimiento Informado (*)

• El Presupuesto odontológico

• Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempo.

NOTA SOBRE EL EXAMEN FÍSICO ODONTOLÓGICO Y EL ODONTOGRAMA:

Tanto el examen físico odontológico como el Odontograma son elementos básicos y fundamentales desde el punto de vista clínico para el establecimiento del diagnóstico, el plan de tratamiento y el seguimiento de la rehabilitación del paciente. Adicionalmente, y no menos importante son las implicaciones legales que tiene el Odontograma como medio de identificación de odontología forense. Sin excepciones de ninguna índole, todos los pacientes atendidos deben tener el registro completo de la Historia Clínica incluyendo el diligenciamiento completo del Odontograma.

6. FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La historia clínica esta compuesta por tres partes:

Identificación del Usuario

Registros de la Atención.

Anexos.

Cada uno de los formatos mencionados a continuación se anexan al presente documento y forman parte del mismo.

Historia Clínica (Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)

Evolución del Tratamiento

Referencia y Contrarreferencia

Consentimiento Informado

Presupuesto Odontológico

7. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Para el diligenciamiento de la Historia Clínica el personal administrativo y los profesionales odontólogos deben conocer los formatos establecidos en XXXXXXX, y los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la recepción y en cada uno de los consultorios existirá una carpeta guía con los formatos en blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios correspondientes. El diligenciamiento de la información general de la Historia Clínica, tal como: número de la historia, datos personales del paciente, responsable y acompañante, pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de salud oral, mientras que los espacios destinados a la información clínica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser diligenciados por el profesional odontólogo, quien realizaré el interrogatorio y el examen al paciente.

8. USO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se restringe única y exclusivamente al personal asistencial odontológico , y, en aspectos restringidos únicamente al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al personal administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial. Tales procesos administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y salidas del mismo, foliada de hojas, organización en carpetas, marcación de carpetas, distribución a los consultorios y transporte interno .

9. MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA:

“Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario”. El manejo aquí descrito se relaciona específicamente con el proceso de archivo y movimiento de la Historia Clínica considerada como expediente

Archivo de Historias Clínicas. Las hojas, documentos, placas, diseños y demás elementos de las Historias clínicas , serán dispuestas en un fólder con gancho legajador; dicho fólder será marcado en la portada exterior con el numero de la Historia Clínica y el nombre del paciente (Apellidos y Nombres), y archivadas en un mueble de archivo vertical colgante con cerradura con llave. Dicho mueble de archivo estará situado en el área administrativa .

Registro de salida y entrada de Historias Clínicas. Para el registro de salida y entrada de la Historia Clínica la recepcionista y/o auxiliar de salud oral llevará un formato en el cual se diligencia la actividad realizada y se registra el documento correspondiente. Dicho formato contendrá, como mínimo la siguiente información: Número de orden, Número de la Historia Clínica, fecha de salida; hora de salida; destino de salida (consultorio y profesional); firma del profesional que recibe la Historia; fecha de devolución; hora de devolución; firma de la auxiliar-recepcionista que recibe la Historia devuelta; chequeo de archivado en sitio del archivador. Este diligenciamiento es obligatorio y las planillas se conservan en un fólder con legajador en el mismo archivador de las Historias Clínicas.

Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con números arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes.

Registro General de Historias Clínicas. Para asegurar y organizar la información básica sobre los pacientes, registrada en la Historia Clínica, la entidad llevará un listado de las Historias Clínicas de los pacientes atendidos que incluirá: Fecha de atención de primera vez, número de Historia Clínica y apellidos y nombres del paciente. Esta misma información se transcribirá progresivamente en una base de datos sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla mas expedita .

10. ANEXOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los anexos específicos de la Historia Clínica que constituyen el expediente básico de la Historia, son: el formato de Historia Clínica de apertura de primera vez; el formato de evolución del tratamiento; el formato de Consentimiento Informado y el formato de Presupuesto Odontológico.

Fecha de elaboración DD/MM/AAAA
Fecha de aprobación DD/MM/AAAA
Fecha de actualización DD/MM/AAAA
Aprobado por Nombre del profesional que aprueba

Firma de aprobación:



_________________________________________________________
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, REPRESENTANTE O PROFESIONAL INDEPENDIENTE
Profesión, especialidad o cargo

HISTORIA CLINICA

Buenos  Dias  Apreciadas  Estudiantes favor remitirse a este link y con base en el vamos a trabajar un taller que de el saldra el examen final del proximo 26 de noviembre  , favor comentarle a sus compañeros

http://www.ese-an.org/descargas/LIQUIDACION/HISTCLINICA/Resolucion1995de1999.pdf

El TALLER DEBE SER ENTREGADO EL PROXIMO 19 DE NOVIEMBRE


1 .QUE ES LA HISTORIA CLINICA

2. QUIENES PUEDEN REDACTAR LA HISTORIA CLINICA

3.QUIENES PUEDEN ACCEDER A LA HISTORIA CLINICA

4.QUE PERSONAS CONFORMAN EL EQUIPO DE SALUD DE UNA INSTITUCION

5. DONDE SE GUARDAN LAS HISTORIAS CLINICAS MANUALES

6.CUANTOS TIPOS DE ARCHIVOS EXISTEN EN LAS HISTORIAS CLINICAS Y COMENTE DE CADA UNO DE ELLOS

7. CUALES SON LAS PARTES EN QUE SE DIVIDE LA HISTORIA CLINICA

8. EN QUE CASOS NO SE DILIGENCIA DE FORMA SIMULTANEA O OPORTUNA LA HISTORIA CLINICA

9. QUIEN ES EL RES`PONSABLE DE LA CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA

10. EN CASO DE LIQUIDACION DE LA IPS QUE PROCEDIMIENTO SE SIGUE CON LA HISTORIA CLINICA

11. QUE ES EL COMITE DE HISTORIA CLINICA Y CUALES FUNCIONES TIENE DICHO COMITE  

Modelo de Historia Clínica Dental

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FECHA EXAMEN Y TRABAJO DE EXPOSICION

EXAMEN  5 DE NOVIEMBRE INCLUYE

NORMAS LEGALES DEL CONSUMIDOR
TEORIA DEL SERVICIO AL CLIENTE
MANEJO DEL CONFLICTO
NORMAS TECNICAS DE CALIDAD  (REVISAR EN SEPTIEMBRE)

TRABAJO DE INVESTIGACION  Y EXPOSICION  12 DE NOVIEMBRE  

TALLER NORMAS LEGALES DEL CONSUMIDOR

FAVOR REALIZAR ESTE TALLER POR PAREJAS PARA LUEGO SOCIALIZARLO Y SERIA TAMBIEN INCLUIDO EN EL PROXIMO EXAMEN

TALLER NORMAS LEGALES DEL CONSUMIDOR    (LEY 19 , 496 LEY DEL CONSUMIDOR)

1.       Que es un  consumidor

2.       Que es un proveedor y mencione algunas obligaciones

3.       Que es un contrato de adhesión

4.       Que es  oferta

5.       Que es demanda

6.       Cuales son algunos deberes y derechos del consumidor

7.       Cuales funciones ejercen una organización para la defensa de los consumidores

8.       Que sucede con los mensajes publicitarios en cuanto a error o engaño

9.       Cuales son algunas normas con relación a las ofertas y promociones

10.   Que información se dispone al consumidor que compra a crédito

11.   Que debe hacer un prestador de servicios en el evento de una reparación

12.   Que es lo mas importante con relación a la seguridad de los productos o servicios

13.   Que es el servicio nacional del consumidor   

LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA ATENCIÓN AL CLIENTE

Las empresas, dentro de su plan estratégico, posicionan a sus clientes por encima de todo, mucha veces esta sentencia no se cumple.

1.- El cliente por encima de todo
Es el cliente a quien debemos tener presente antes de nada.

2.- No hay nada imposibles cuando se quiere
A veces los clientes solicitan cosas casi imposibles, con un poco de esfuerzo y ganas, se puede conseguirlo lo que el desea.

3. - Cumple todo lo que prometas
Son muchas las empresas que tratan, a parir de engaños, de efectuar ventas o retener clientes, pero ¿qué pasa cuando el
cliente se da cuenta?

4. Solo hay una forma de satisfacer al cliente, darle mas de lo que espera.
Cuando el cliente se siente satisfecho al recibir mas de los esperado ¿Cómo lograrlo? Conociendo muy bien a nuestros clientes enfocándonos en sus necesidades y deseos.

5.- Para el cliente tu marcas la diferencia
Las personas que tiene contacto directo con los clientes tienen un gran compromiso, pueden hacer que un cliente regrese o que jamás quiera volver. Eso hace la diferencia.

6.- Fallar en un punto significa fallar en todo
Puede que todo funcione a la perfección, que tengamos controlado todo, pero que pasa si fallamos en el tiempo de entrega, si la mercancía llega accidentada o si en el momento de empacar el par de zapatos nos equivocamos y le damos un numero diferente, todo se va al piso.

7.- Un empleado insatisfecho genera clientes insatisfechos
Los empleados propios son " el primer cliente" de una empresa, si no se les satisface a ellos como pretendemos satisfacer a los clientes externos, por ello las políticas de recursos deben ir de la mano de las estrategias de marketing.

8.- El juicio sobre la calidad de servicio lo hace el cliente
L a única verdad es que son los clientes son quienes, en su mente y su sentir lo califican, si es bueno vuelven y de lo contrario no regresan.

9.- Por muy bueno que sea un servicio siempre se puede mejorar
Si se logro alcanzar las metas propuestas de servicio y satisfacción del consumidor, es necesario plantear nuevos objetivos, " la competencia no da tregua".

10.- Cuando se trata de satisfacer al cliente, todos somos un equipo
Todas las personas de la organización deben estar dispuestas a trabajar en pro de la satisfacción del cliente, trátese de una queja, de una petición o de cualquier otro asunto.

TEORIA SOBRE SERVICIO AL CLIENTE

Podemos decir que no solo la administración de cómo debemos dirigir, administrar los recursos económicos, humanos y materiales; son importante , también lo es y un apsecto diría fundamental el servicio al cliente y como es que la Comcpetencia esta creciendo y que esta incrementando sus carteras de clientes; debido al buen servicio y atención que brinda; para determinar cuáles servicios son los que el cliente demanda se deben realizar encuestas periódicas que permitan identificar los posibles servicios a ofrecer y ver que estrategias y técnicas utilizaremos.

A través del estudio de mercado mejoramos nuestras posibilidades de éxitos aplicando básica las 4  elementos del mercadeo (producto, precio, promoción, Plaza).

CONCEPTO DE SERVICIO AL CLIENTE

Es el conjunto de actividades interrelacionadas que ofrece un suministrador llamese empresa comercial de producción o de servicios con el fin de que el cliente obtenga el producto en el momento y lugar adecuado y se asegure un uso correcto del mismo.

CUALES SERVICIOS SE PUEDEN OFRECER

Para determinarlo  se deben realizar encuestas periódicas que permitan identificar los posibles servicios a ofrecer, además se tiene que establecer la importancia que le da el consumidor a cada uno.

QUE NIVEL DE SERVICIOS OFRECER

Ya se conoce qué servicios requieren los clientes, ahora se tiene que detectar la cantidad y calidad que ellos desean, para hacerlo, también  se puede recurrir a varios elementos, como  encuestas periódicas , buzones de sugerencias, línea 018000 y sistemas de quejas y reclamos.

En esto  lo importante es  la oportunidad de conocer los niveles de satisfacción y en qué se está fracasando.

 Cuál es la mejor forma de ofrecer los servicios

Se debe decidir sobre el precio y el suministro del servicio.

 Por ejemplo, l servicio de reparación y mantenimiento de sus equipos, puede ofrecer un servicio gratuito durante un año o determinado período de tiempo,

Elementos Del Servicio Al Cliente

• Contacto cara a cara
• Relación con el cliente
• Correspondencia
• Reclamos y cumplidos
• Instalaciones

IMPORTANCIA DEL SERVICIO AL CLIENTE

Un buen servicio al cliente puede llegar a ser un elemento promocional para las ventas tan poderosas como los descuentos, la publicidad o la venta personal.

Atraer un nuevo cliente es aproximadamente seis veces más caro que mantener uno.

Se han observado que los clientes son sensibles al servicio que reciben de sus suministradores, ya que significa que el cliente obtendrá a las finales menores costos de inventario.

Todas las personas que entran en contacto con el cliente proyectan actitudes que afectan a éste el representante de ventas al llamarle por teléfono,

·         la recepcionista en la puerta,

·         el servicio técnico al llamar para instalar un nuevo equipo

·         servicio en la dependencias,

·         el personal de las ventas que finalmente, logra el pedido.

 Consciente o inconsciente, el comprador siempre está evaluando la forma como la empresa hace negocios, cómo trata a los otros clientes y cómo esperaría que le trataran a él

Acciones:

Las actitudes se reflejan en acciones:

El comportamiento de las distintas personas con las cuales el cliente entra en contacto produce un impacto sobre el nivel de satisfacción del cliente

La cortesía general con el que el personal maneja las preguntas, los problemas, como ofrece o amplia información, provee servicio y la forma como la empresa trata a los otros clientes.

Los conocimientos del personal de ventas, es decir: conocimientos del producto en relación a la competencia, y el enfoque de ventas; es decir: están concentrados en identificar y satisfacer las necesidades del consumidor,

Es importante también integrar a las Areas Internas

Muchas veces las áreas internas son isla dentro de la empresa y se enfocan mas hacia la tarea que al resultado. Es necesario integrarlos en la asi como a  los vendedores se reúnen para hacer sus estrategias comerciales.

Estrategia Del Servicio Al Cliente

• El liderazgo de la alta gerencia es la base de la cadena.
• La calidad interna impulsa la satisfacción de los empleados.
• La satisfacción de los empleados impulsa su lealtad.
• La lealtad de los empleados impulsa la productividad.
• La productividad de los empleados impulsa el valor del servicio.
• El valor del servicio impulsa la satisfacción del cliente.
• La satisfacción del cliente impulsa la lealtad del cliente.
• La lealtad del cliente impulsa las utilidades y la consecución de nuevos públicos.